به نام خدا

 فرم ثبت‌نام سومین جشنواره‌ی سراسری نثر ادبی

در این قسمت چیزی ننویسید

نام ....................................... .

نام خانوادگی ..................................... .

شماره‌ی ملّی ..................................... .

سال تولّد ............................ .

نشانی دقیق پستی (به همراه کد پستی)

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .

شماره‌ی تلفن ثابت (به همراه کد شهرستان) ....................................       .............. .

شماره‌ی تلفن همراه ............................................... .

نشانی پست الکترونیک .................................................................................... .

اینجانب ........................................ تعداد ........... اثر با مشخّصات زیر به دبیرخانه‌ی جشنواره ارسال نمودم:

ردیف	عنوان اثر	قالب و موضوع
1
2
3

امضای صاحب اثر                                                                                            تحویل به دبیرخانه‌ی جشنواره

         تاریخ:                                                                                                                            تاریخ: